2022廣州學生醫保待遇標準一覽
2022廣州學生醫保待遇標準一覽
大中專參保學生可按規定享受普通門診、住院、門診特定病種（含一類門診特定病種及二類門診特定病種)、指定單病種以及符合生育政策規定的生育醫療待遇。
1、方式一
自主選擇本校醫療機構或其他醫療機構（簡稱“學校選定醫療機構”）為本校學生提供普通門診醫療服務，并與社會保險經辦機構簽訂協議的大中專院校，其參保學生按以下方式享受普通門診待遇:
學校選定醫療機構按照普通門診藥品目錄及社會醫療保險有關規定為大中專參保學生提供普通門診醫療服務。大中專參保學生在學校選定醫療機構就醫發生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例不得低于90%；在其他醫療機構就醫發生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例由大中專院校自行確定。
大中專參保學生因畢業、退學等情況的，可到廣州市社會保險經辦機構辦理普通門診選定醫療機構手續后，按規定到其選定醫療機構享受相應的普通門診待遇。
2、方式二
其他大中專參保學生在選定的定點醫療機構進行門診就診，發生的屬于廣州市社會醫療保險普通門診藥品目錄范圍內的基本醫療藥費，由統籌基金按以下規定支付:
統籌基金支付一類門診特定病種基本醫療費用，應當符合廣州市社會醫療保險一類門診特定病種目錄范圍。
1、類別及審核確認有效期
廣州市一類門診特定病種均須指定定點醫療機構確診并審核確認，共27種:
★指定定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據參保人病情需要將單次處方醫保用藥量延長至12周，廣州市統籌基金最高支付標準按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍，當季度有效，不滾存、不累計。
★參保人最多可選擇其中3個病種享受醫療保險待遇。
2、待遇標準
(1)起付標準：無
(2)統籌基金支付比例：
統籌基金支付二類門診特定病種基本醫療費用，應當符合廣州市社會醫療保險二類門診特定病種藥品目錄及診療項目目錄范圍。二類門診特定病種為40種。
1、二類門診特定病種的類別及審核確認
除急診留觀外，其余病種都須審核確認，一般情況下，審核確認業務都在定點醫療機構完成。
*經確認的參保人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定病種治療的定點醫療機構〔簡稱“選定醫院”)。選定醫院一經確定，原則上審核確認有效期內不得變更。
但參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫院的，可到廣州市醫保經辦機構辦理變更手續。其中，分裂情感性障礙、精神發育遲滯、精神分裂癥、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制。
*未經指定定點醫療機構確診并審核確認的門診特定病種醫療費用，與所確診的門診特定病種不相關的醫療費用，以及在非選定醫院就醫發生的門診特定病種基本醫療費用，統籌基金不予支付。
*指定定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據參保人病情需要將單次處方醫保用藥量延長至12周，廣州市統籌基金設定月度最高支付標準的，按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍，當季度有效，不滾存、不累計。
2、二類門診特定病種待遇標準
（1）急診留院觀察起付標準按參保人在三級定點醫療機構住院起付標準確定，每一保險年度計算1次。急診留院觀察起付標準以上基本醫療費用按參保人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的，其醫療費用并入住院醫療費用中，統一按相應的住院標準結算。
(2）家庭病床起付標準按參保人在一級定點醫療機構住院起付標準確定，每90日計算1次。家庭病床起付標準以上基本醫療費用按參保人相應的一級定點醫療機構住院基本醫療費用的支付比例確定。
(3）其他二類門診特定病種不設起付標準，按參保人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。
*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250，000元（含250，000元）的標準納入廣州市社會醫療保險統籌基金支付范圍。
*最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。
參保人因患白內障，在具備條件的廣州市社會醫療保險定點醫療機構行眼白內障摘除及人工晶體植入術所發生的門診或住院醫療費。人工晶體納入基金起付范圍，最高限額標準為1800元/個。不設統籌基金起付標準，統籌基金按各險種人員住院醫療費的相應比例支付。
參保人每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準、共付段統籌基金支付比例為：
1、住院治療連續時間每超過90天的，須再支付一次起付標準費用。在專科醫院連續住院治療結核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。因精神病在廣州市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，無需支付起付標準。
2、住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起，所發生費用須由個人支付。
3、出院后因病情需要，符合入院標準的可再次入院治療，與出院時間長短無關。
4、符合生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照廣州市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍執行，但支付標準按上述規定執行。
5、參保人因精神病在廣州市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，無需支付起付標準，不設檢驗檢查費用最高支付限額。
參保人無需另行繳費，還可在享受城鄉居民醫保待遇基礎上享受大病保險待遇:
(一)參保人員住院或進行二類門診特定病種治療發生的基本醫療費用中，屬于個人自付醫療費用由大病保險資金按以下標準支付：
1、全年累計超過1.8萬元以上、3.6萬元及以下部分，由大病保險資金支付60%。
2、全年累計超過3.6萬元以上、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下部分，由大病保險資金支付75%。
3、屬于享受廣州市醫療救助待遇的參保人員，全年累計超過3500元以上、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下部分，由大病保險資金支付80%。
(二)參保人住院或進行二類門診特定病種治療發生的基本醫療費用，全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付90%。
(三)大病保險年度最高支付限額為40萬元;連續參保2年及以上的參保人，年度最高支付限額為45萬元;對屬于享受醫療費用減免待遇的社會醫療救助對象的參保人，不設年度最高支付限額。
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