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貴陽五里沖街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心九價疫苗接種知情告知書

九價宮頸癌疫苗系用重組釀酒酵母CANADE 3C-5 (菌株1895)分別表達重組人乳頭瘤病 毒(HPV) 6、11、16、18、31、33、45、52和58型L1蛋白的病毒樣顆粒(VLP)，經(jīng)純化，添加鋁佐劑制成九價疫前，可預防本品所含的HPV引起的下列疾病;HPV16型、18型、31型、33型。45 型、52型、58型引起宮頸癌。以及由HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58 型引起的下列癌前病變或不典型病變∶宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)2/3級，以及宮頸原位腺癌(AIS)o宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)1級。以及HPV6型、11 型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的感染。

本品適用于16-26周歲女性預防接種。

推薦0、2、6月分別接種1劑次，共接種3劑次。

全身不良反應：

十分常見：頭痛;

常見：發(fā)熱、惡心、頭暈、疲勞、腹瀉;

偶見：淋巴結(jié)病、眩暈、腹痛、嘔吐、虛弱、腋窩疼痛、寒戰(zhàn)、不適等。

接種部位不良反應：

十分常見：疼痛、紅斑、腫脹;

常見∶瘙癢、淤青、出血、感覺減退、腫塊、發(fā)熱;

偶見：硬結(jié)。皮疹。不適、血腫、過敏、疼痛、活動障礙、感覺異常、疤痕。

對疫苗中任何活性成分、輔料過敏者禁用。注射本疫苗后有超敏反應癥狀 者，不應再次接種本疫苗。

接種后留觀30分鐘：如出現(xiàn)局部發(fā)熱、紅腫、硬結(jié)及疼痛，多可自行緩解。

九價宮頸癌疫苗屬于國家第二類疫苗，公民自費自愿接種。

接種者姓名：

請接種者或監(jiān)護人仔細閱讀以上內(nèi)容，如同意，請在簽字處簽字確認。為保證您能夠安全有效接種，請向醫(yī)務人員提供您下列信息(醫(yī)生填寫)：

□發(fā)熱○是 ○否

□某種急性傳染病○是 ○否

□過敏史請注明○是 ○否

□以前接種后出現(xiàn)過敏等異常情況○是 ○否

□患有其他嚴重疾病請注明○是 ○否

根據(jù)您提供的信息目前的健康狀況，此次疫苗接種(醫(yī)生填寫)∶

○可以接種○不可以接種(原因∶ )本人對上述信息已了解、提供資料屬實。

【特別說明：以上資料在去現(xiàn)場接種的時候，接種點都會提供給大家填寫、閱讀。】