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2022廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽

參保人可按規(guī)定享受普通門診、住院、門診特定病種（含一類門診特定病種及二類門診特定病種)、指定單病種以及符合生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就醫(yī)，發(fā)生的屬于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的基本醫(yī)療藥費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:

統(tǒng)籌基金支付一類門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一類門診特定病種目錄范圍。

1、類別及審核確認(rèn)有效期

廣州市一類門診特定病種均須指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)，共27種：

指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)至12周，廣州市統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)按自然季度管理，季度標(biāo)準(zhǔn)為月度標(biāo)準(zhǔn)的3倍，當(dāng)季度有效，不滾存、不累計(jì)。

★參保人最多可選擇其中3個(gè)病種享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、待遇標(biāo)準(zhǔn)

(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)

(2)統(tǒng)籌基金支付比例：

統(tǒng)籌基金支付二類門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二類門診特定病種藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄范圍。二類門診特定病種為40種。

1、類別及審核確認(rèn)

除急診留觀外，其余病種都須審核確認(rèn)。

*經(jīng)確認(rèn)的參保人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“選定醫(yī)院")。選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上審核確認(rèn)有效期內(nèi)不得變更。但參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。其中，分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點(diǎn)限制。

*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，與所確診的門診特定病種不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

*指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)至12周，廣州市統(tǒng)籌基金設(shè)定月度最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，按自然季度管理，季度標(biāo)準(zhǔn)為月度標(biāo)準(zhǔn)的3倍，當(dāng)季度有效，不滾存、不累計(jì)。

2、二類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

(1）急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一保險(xiǎn)年度計(jì)算1次。急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

(2）家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計(jì)算1次。家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

(3）其他二類門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250000元（含250000元）的標(biāo)準(zhǔn)納入廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

*最高支付限額以上費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人因患白內(nèi)障，在具備條件的廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行眼白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)所發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)。人工晶體納入基金起付范圍，最高限額標(biāo)準(zhǔn)為1800元/個(gè)。不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)籌基金按各險(xiǎn)種人員住院醫(yī)療費(fèi)的相應(yīng)比例支付。

參保人每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為：

【注意事項(xiàng)】

1、住院治療連續(xù)時(shí)間每超過(guò)90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過(guò)180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。因精神病在廣州市精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無(wú)需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的,應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費(fèi)用須由個(gè)人支付。

3、出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)的可再次入院治療，與出院時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。

4、符合生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,按照廣州市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。

5、參保人因精神病在廣州市精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無(wú)需支付起付標(biāo)準(zhǔn),不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。

大病保險(xiǎn)待遇

參保人無(wú)需另行繳費(fèi)，還可在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇:

(一)參保人員住院或進(jìn)行二類門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)資金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付:

1、全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上、3.6萬(wàn)元及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%。

2、全年累計(jì)超過(guò)3.6萬(wàn)元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付75%。

3、屬于享受廣州市醫(yī)療救助待遇的參保人員，全年累計(jì)超過(guò)3500元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。

(二)參保人住院或進(jìn)行二類門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。

(三)大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元;連續(xù)參保2年及以上的參保人，年度最高支付限額為45萬(wàn)元;對(duì)屬于享受醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象的參保人，不設(shè)年度最高支付限額。