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寧夏門診大病就醫結算流程及申請辦理指南

病種范圍

城鎮職工28種，城鄉居民30種。

待遇申請

參保人員須持本人社會保障卡、病例診斷資料和兩張免冠照片，到參保地二甲以上（含二甲）協議醫療機構醫保辦申請辦理門診大病待遇資格。

待遇確定

具有門診大病待遇確定資格的醫療機構定期組織專家依據門診大病診斷標準，對申請人享受門診大病待遇資格進行確定并傳送至醫療保險經辦機構。

處方本發放

待醫療機構確認后，參保地醫療保險經辦機構為取得門診大病待遇資格的參保人員辦理《門診大病處方本》，《門診大病處方本》也可委托醫療機構發放。

簽約及就醫

取得門診大病待遇資格的參保人員，持《門診大病處方本》可在參保地（異地安置人員在就醫地）自主選擇一家基層醫療機構和兩家二級以上（含二級）協議醫療機構（含專科）簽約就醫。每年第二、四季度，參保人員可重新選擇協議醫療機構并簽約。

費用支付范圍

門診大病統籌支付范圍為自治區基本醫療保險三項目錄中專門治療本病種的藥品和與治療本病種有關的診療項目及一次性醫用耗材。

費用支付標準

全區基本醫療保險門診大病統籌起付標準為500元。除腎透析、苯丙酮尿癥外，城鄉居民醫保起付標準以上符合基本醫療保險政策范圍的門診醫療費用報銷比例為60％；城鎮職工醫保起付標準以上，符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用報銷比例為75％。

費用支付限額

門診大病實行病中最高支付限額管理。自治區統一發布門診大病年度病種最高支付限額，參保人員門診大病年度最高支付限額于住院統籌基金年度最高支付限額捆綁使用。參保人員在年中獲得享受門診大病待遇資格的，從次月起折算該病種最高支付限額。參保人員患一種門診大病的，按該病種年度最高支付限額報銷；患兩種以上門診大病的，按照最高支付限額從高到低排序，第二個病種年度限額減20％；從第三個（包含本數）病種開始，每增加一個病種，其年度限額較前一個病種降低10個百分點。