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中山職工醫保普通門診統籌待遇

1、建立分級診療制度

參保人應當選定一家鎮街社區定點醫療機構管理機構，該管理機構管轄范圍內的所有社區定點醫療機構及相關聯的鎮街級定點醫療機構均為其就醫點。參保人選定的社區定點醫療機構管理機構所在鎮街未設鎮街級定點醫療機構的，只可在該鎮街范圍內社區定點醫療機構就醫，到其他鎮街定點醫療機構就醫的，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。醫療門診部及本市直屬(含直管)醫療機構下轄門診部，暫不納入普通門診統籌服務范圍。

參保人如需變更就醫選點的，應當按有關規定辦理變更手續，自辦理變更手續的次月起，到變更后的定點醫療機構就醫，按本辦法規定享受相應的普通門診統籌待遇。

2、起付標準

普通門診統籌待遇不設起付標準。

3、支付比例

統賬結合職工基本醫療保險參保人，在選定的鎮街社區定點醫療機構就醫發生的醫保費用，職工基本醫療保險統籌基金支付80%，個人自付20%;在選定的鎮街級定點醫療機構就醫的，職工基本醫療保險統籌基金支付60%，個人自付40%;未經轉診直接到本市直屬(含直管)定點醫療機構就醫發生的醫保費用，職工基本醫療保險統籌基金支付40%，個人自付60%;除緊急救治和搶救外，到非選定的其他醫療機構就醫的，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

單建統籌職工基本醫療保險參保人，在選定的鎮街社區定點醫療機構就醫發生的醫保費用，職工基本醫療保險統籌基金支付70%，個人自付30%;在選定的鎮街級定點醫療機構就醫的，職工基本醫療保險統籌基金支付20%，個人自付80%;除緊急救治和搶救外，未經轉診直接到本市直屬(含直管)定點醫療機構或到非選定的其他醫療機構就醫的，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

4、建立普通門診轉診制度

因病情需要，參保人從社區定點醫療機構轉診到相關聯的鎮街級定點醫療機構就醫的，享受社區定點醫療機構同等待遇;再從鎮街級定點醫療機構轉診到本市直屬(含直管)定點醫療機構就醫的，享受鎮街級定點醫療機構同等待遇。如參保人選定的社區定點醫療機構管理機構所在鎮街未設鎮街級定點醫療機構的，可從社區定點醫療機構直接轉診到本市直屬(含直管)定點醫療機構就醫，享受鎮街級定點醫療機構同等待遇。參保人在非選定的本市醫療機構緊急救治和搶救發生的門診醫保費用，按普通門診轉診到本市直屬(含直管)定點醫療機構就醫待遇標準執行。

5、最高支付限額

統賬結合職工基本醫療保險、單建統籌職工基本醫療保險年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的0.04倍、0.03倍;年度最高支付限額取整至個位數。

6、普通門診醫療費用包干制度

職工基本醫療保險普通門診統籌實行普通門診醫療費用包干制度。已辦理一次性繳費的退休人員，其普通門診醫療包干費由職工基本醫療保險基金當期征繳支付。普通門診醫療費用包干費和普通門診統籌異地就醫相關政策由市醫療保障行政部門根據國家和省的政策另行制定。