南寧惠邕保理賠常見問題解答匯總
南寧惠邕保理賠常見問題解答匯總
1.出險了理賠流程是什么？
基本醫療保險范圍內住院醫療費用、基本醫療保險范圍外住院醫療費用、新冠肺炎住院津貼理賠流程：
郵寄地址：南寧市良慶區金象大道2號
聯系人：何敏（電話：0771-4795746）
彭茜（電話：0771-4795741）
現場遞交：
（2）線下申請：可通過服務網點提交相關索賠資料申請索賠，針對部分行動不便的參保人，在收到參保人要求上門提供理賠服務要求的電話或信息后，將在2個工作日內安排專人上門收取項目相關索賠資料。
2.特定藥品費用醫療保險金怎么理賠？
（1）線上申請
郵寄地址：南寧市良慶區金象大道2號
聯系人：何敏（電話：0771-4795746）
彭茜（電話：0771-4795741）
現場遞交：服務網點（詳見表一）
（2）線下申請：可通過提交理賠相關資料申請理賠。
3.索賠需要什么材料？
住院費用及新冠肺炎住院津貼保險金理賠資料:
（1）保險金給付申請書
（2）醫院發票原件、若醫院發票為復印件（復印件需由原件留存處蓋章確認）、已報銷過的結算單;
（3）住院病歷/出院小結（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告等）、門急診病歷;
（4）費用明細清單;
（5）所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料:
（6）被保險人身份證（若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明）;
（7）受益人身份證、銀行卡復印件;
特定藥品醫療費用保險金理賠資料:
（1）保險金給付申請書；
（2）被保險人身份證件（若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明）；
（3）門（急）診病歷/住院病歷（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結等）;首次申請需提供初次確診罹患相關疾病的病史材料。
（4）藥品處方/外購藥證明;
（5）病理診斷報告、影像檢查報告、免疫組化/基因檢測報告；
（6）發票原件、若發票為復印件（復印件需由原件留存處蓋章確認）、已報銷過的結算單。
（7）受益人身份證、銀行卡復印件。
各項資任理賠申請材料重要提示
（1）若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明；
（2）若被保險人身故，需同時提供醫學死亡證明、受益人關系證明；
（3）若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權委托書，授權委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權范圍或事項，并提供委托雙方身份證件，同時需提供委托人需手持身份證及委托書照片。
4.理賠保險金計算公式
基本醫療保險范圍內住院醫療費用
（1）低于年度基本醫保最高支付部分：
保險金=（基本醫療保險報銷范圍內必須且合理的醫療費用-社會基本醫療保險支付-公費醫療支付-大病保險支付-醫療救助支付-任何第三方支付（包括任何商業醫療保險）-免賠額*對應給付比例
（2）高于年度基本醫保最高支付限額的，分兩段計算：
保險金=最高保險支付限額*對應給付比例+（基本醫療保險報銷范圍內必須且合理的醫療費用-社會基本醫療保險支付-公費醫療支付-大病保險支付-醫療救助支付-任何第三方支付（包括任何商業醫療保險）-免賠額-年度基本醫保最高限額）*對應給付比例
基本醫療保險范圍外住院醫療費用
保險金=（基本醫療保險范圍外費用-起付線）*對應給付比例
特定藥品費用
保險金=（特定藥品費用_起付線）*對應給付比例
新冠肺炎住院津貼
保險金=住院津貼/天*實際住院天數
5.做了牙科正畸/美容整形，可以賠付嗎？
非因意外傷害而進行的整形手術不屬于保險責任，不予賠付。
6.本產品因交通事故、生育等醫保不能報銷的事故可以報銷嗎？
不符合醫保報銷政策的事故不予報銷
7.免賠額怎么理解？
年免賠額：指一個保單年度內對應的免賠額。被保險人從其他途徑（如其他保險公司的相關險種，意外醫療保險，企業補充醫療等）已獲得的住院醫療費用補償可用于抵扣免賠額。但通過基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鎮職工大病保險補充保險、醫療救助等政府主辦醫療保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠額。
8.如果理賠的時候不再是南寧市職工和城鄉居民基本醫療保險或廣西壯族自治區駐邕單位職工基本醫療保險參保人員還能理賠嗎？
出險時，若被保險人不再享受南寧市基本醫療保險或廣西壯族自治區駐邕單位職工基本醫療保險待遇，惠邕保將不再承擔保險責任。
9.我的醫療機構病歷書寫不全，也沒有相應費用清單，應怎么辦？
建議您找主治醫生和就診醫療機構協助提供完整的診治及用藥記錄、打印出費用清單，以順利完成保險索賠申請手續。
10.住院費用清單怎樣取得？
建議您找主治醫生和就診醫療機構協助提供完整的診治及用藥記錄、打印出費用清單，以順利完成保險索賠申請手續。
11.醫療費收據丟失了，醫院不給補辦還能理賠嗎？醫院留存聯復印件并加蓋醫院的財務專用章是否可以代替原件？
抱歉，根據有關規定，您只有提供發票原件才可以申請理賠，請務必妥善保管好。對于已經從其他途徑獲得相關醫療費用補償的，應提供社會基本醫療保險機構、商業保險機構或其他第三方的醫療資料復印件（蓋收取醫療資料原件處的公章）及醫療費用分割單或醫療費用結算證明。
12.參保時屬于既往癥人群，如果因非既往癥疾病住院產生的相關醫療費用，對應的報銷比例是按照既往癥人群比例賠付還是參保人比例賠付？
參保時屬于既往癥人群的，保障期間內不論是否由于既往癥產生的醫療費用，均按照每個保障范圍項下，既往癥人群對應的賠付比例進行計算。
13.理賠時效
（1）保險公司在收到客戶齊全理賠材料后，對性質明確、屬于保險責任范圍內的申請案件，將在10個工作日內進行核定。情行復雜的，保險公司將在30日內（需要投保人、被保險人或受益人補充提供有關證明和材料的時間不計算在內）做出核定。
（2）保險金申請人向保險公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。
14.指定醫療機構
指定醫療機構指中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區）二級（含）及以上醫院或保險人認可的醫療機構（不包括其附屬的國際醫療、特需醫療、貴賓醫療、外賓醫療或者相類似的部門和科室），且應符合下列所有條件：
（1）擁有合法經營執照；
（2）設立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務；
（3）有合格的醫生和護士提供全日二十四小時的醫療和護理服務；
（4）非主要作為康復醫院、診所、護理、療養、戒酒、戒毒或類似的醫療機構。
15.專科醫生
指定專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件：
1、具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》；
2、具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊；
3、具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；
4、相關醫生在確診或向患者開具處方時，所服務醫院為二級及以上醫院，并服務于與處方適應癥治療相關的臨床科室。
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