12000家公立醫院擴建雄心何來？
12000家公立醫院擴建雄心何來？
疫情讓政府的醫療體系規劃不得不改道，由此公立醫院迎來了獨屬于自己的擴張機遇
2021年1月，天津一家醫院的新址擴建工程 圖/視覺中國
文 | 凌馨 信娜 辛穎
編輯 | 王小
新冠肺炎疫情三年，各地擴建公立醫院的熱情高漲。
2022年5月21日，武漢發布新的區域衛生規劃，到2025年，將新建公立綜合醫院 （院區） 11家，遷建2家。
同為省會城市，昆明2021年投建13家醫院，分別于2022年-2024年間投入使用，總投資額超過120億元。
在長江以北，年初剛經歷了本土新冠肺炎疫情的西安更急，年內就要建成13個三級甲等醫院；到2023年底，黑龍江省要建設4家省級區域醫療中心、4大疫情（中醫疫病）防治基地。
雄心勃勃的計劃也出現在東部沿海，一批二級醫院即將擴建升級。如到2025年，蘇州三級醫院數量將力爭增長50%。
這樣的擴建計劃自上而下。
2022年1月，國家衛健委印發《醫療機構設置規劃指導原則（2021-2025年）》 （下稱《指導原則》） ，與前一個五年相比，省級醫院的床位數限制由1500張以內，放寬到1500張-3000張，地市、區縣兩級醫院同步放寬。
床位數規模，可以被視作醫院實力的分水嶺。一級、二級、三級醫院對應的最低床位數，分別為20張、100張、500張。過去，國家對醫院規模的指導原則是，“嚴格控制公立醫院單體 （單個執業點） 床位規模的不合理擴張”，在2022年改為“合理確定”床位規模。
限制在2021年就有所松動。每個省份都想抓住政策放開的機會，讓醫療機構實力再上一個臺階，新冠肺炎疫情給了它們足夠的理由。一些項目可能醞釀已久，現在多少搭上了“公共衛生服務”投資大增的直通車。
醫院大規模基建、買設備的錢，除了財政撥款，還有借貸，建成之后，這些醫院能不能收回成本？
急購防疫設備百億計
財政補貼了多少
大江南北，公立醫院的新診室、新實驗室如雨后春筍，由新冠肺炎疫情直接催生，很多都是“硬指標”。
2022年3月，安徽淮北市第四人民醫院公開招標，擴容改建PCR （基因擴增） 實驗室。原有一套核酸檢測設備將增加至五套。伴隨核酸檢測常態化，各地多有此類項目上馬。
查詢中國政府采購網的招標信息可知，一個規模最小的PCR實驗室，配置離心機、振蕩器、提取儀、分析儀等設備12臺，所需費用約150萬元。
這是全國公立醫院第二輪PCR實驗室建設。
2020年新冠肺炎疫情暴發后，根據國務院聯防聯控機制的要求，全國所有二級以上醫院，均要在2020年底前具備核酸檢測能力，也就是說，要有自己的PCR實驗室。
所需費用部分來自中央財政支出。國家發改委在2020年的中央預算內投資安排了456.6億元，專用于“提升公共衛生防控能力”，特別是縣級醫院的服務能力。
這筆錢主要用于醫院改造和建設：一是發熱門診、急診部等用房條件；二是提高縣級醫院傳染病檢測和診治能力，加強感染性疾病科和相對獨立的傳染病病區建設；三是建設可轉換病區，主要是擴增重癥監護病區 （ICU） 。
1700多個縣，都要重點改善一所縣級醫院 （含縣中醫院） 的基礎設施條件。東、中、西部醫院可獲最高補助額，分別為600萬元、900萬元、1100萬元，同時不超過總投資的30%、60%和80%。
如果地方只按最低標準配套投資，不到1400萬元的項目經費，干不了這么多事。一位二級醫院院長告訴《財經·大健康》 ，僅PCR實驗室、重癥監護室的設備，就要500多萬元，加上一臺比較不錯的CT，總價近千萬元。
配備新設備的醫院遠不止1300家。
2020年中，北京39家二級綜合性醫院中，只有15家擁有自己的核酸檢測能力。按此估算，全國二級醫院逾萬，6000余家要建PCR實驗室，總費用約90億元。
買CT的也不少。分析機構易佰智匯據公開招標信息統計后稱，2020年全國采購4104臺CT機，較2019年幾乎翻番。按2019年的成交價推算，僅此一項，全國采購額超300億元。
僅靠中央財政專項劃撥的400多億元，CT和PCR兩項就要花個七七八八。但醫院還有更多的設備要買，如ICU設備，江西吉安市萬安縣中醫院一次招標預算就近500萬元。
想要配齊設備，醫院自己也得花錢。上述二級醫院院長稱，自家PCR實驗室和CT的費用，自籌資金和財政補貼各半。
財政的錢不會僅用來買設備。
南通通州區衛健委財務審計科負責人曹健告訴《財經·大健康》，二級醫院改建發熱門診和傳染病區，“財政也一樣給錢”。
擴建，一次難得的機遇
南通市通州區政府將花一筆錢，用于給區中醫院興建一棟專用的傳染病大樓。2020年4月，江蘇衛健委指出，醫院應該根據轄區人口配備獨立的感染科病房，有條件的，單獨設置感染樓。
防疫需求成為醫療機構新一輪基礎設施建設的起點。
2020年5月，國家發改委印發公共衛生防控能力建設方案，全國每個省份應配1家-3家重大疫情救治基地，近300個地級市也要有自己的救治基地，近2000家縣級醫院實現“平戰結合”立即轉換。
南通通州區中醫院異地新建，是一個醞釀近九年的項目，如今，感染科將全面提高建設標準，“這樣一來，原定預算13個億可能就有點不夠了”。該院院長秦曉綱想申請增加預算。
有業內人士分 析，南通通州區衛健委很可能會同意中醫院的請求，畢竟，一棟符合省衛健委要求的傳染病大樓是“硬指標”，區別只在于，建在哪所醫院里？
“基建是最貴的，和它相比，設備都是小錢。”一家醫院的院長對《財經·大健康》稱，搭車防疫項目擴建醫院，是爭取財政資金的最好機會。
在某中部省份，一家“大三甲”的新院區項目，預算增加了近一倍。“疫情的時候要啟動，必須要滿足一些基本的要求，比如建筑面積、床位間距，以及醫患的通道要求。”該院一位副院長對《財經·大健康》承認，這讓他們有了爭取更多財政資金的基礎。“在發改委的范圍內，會給你一個億、兩個億或者幾千萬元，具體的金額就是看你醫院的本事了”。
“平疫結合”，是醫院平日照常看病，疫情來了能立即有抗疫戰斗力。國家衛健委在組織應對武漢疫情之后總結出的經驗：單體醫院、多院區運行。
2022年四五月間，上海48家公立醫院轉為新冠定點醫院，多為瑞金醫院、華山醫院等“大三甲”醫院的某個院區。
“快速轉換醫院功能非常重要。像武漢同濟醫院、武漢協和醫院等，都是一個主體多個院區。在發生新冠肺炎疫情時，可以快速征用一個單獨院區，把它轉換成重癥患者收治的定點醫院。這可能是下一步綜合醫院發展的方向。”國家衛健委醫政醫管局局長焦雅輝曾在接受媒體采訪時說。
國家著眼防“疫”，院長們更看重的是“平”，他們要抓住這次機會，把醫院推上發展的快車道。
長三角某鄉鎮衛生院院長承認，等待這個機會已有五六年。她曾為擴建爭取過多次，但“不到火候”。2020年新冠肺炎疫情出現后，縣、鎮兩級政府都開始主動推動這家衛生院的異地新建項目。“最重要的是解決了地，這是鎮上解決的。現在建設方案縣領導也已經批準。”
就在接受《財經·大健康》采訪前后，她得知最新購置的64排CT即將到位。她的想法是，在疫情相對平穩的時期，將原有的16排CT放置到發熱門診，新CT則放在門診樓，“物盡其用”。
諸侯很多，天子能不能管得住？
“醫院在北郊的，要到南郊建一個院區；南邊的醫院，又想到西邊建一個院區。每一家醫院都在擴建。”談及近來的醫院基建項目，一位陜西衛生系統工作人員對《財經·大健康》感慨，“感覺如果這一輪其他醫院擴張了，而我沒有，好像就要吃虧了。”
在陜西省2022年的重點建設項目中，28家醫療機構，四分之一是公共衛生中心，其他也多設傳染病區。
武漢同濟醫院此前已有三個院區，總床數近6000張，又在2021年7月建成一個全新院區。湖北日報網報道，這是按照三級醫院標準建設的“平疫結合”醫院，1000張床位，總投資24.3億元。
爭取公共衛生項目，可獲大筆資金。在武漢洪山區，公共衛生“補短板”項目將花去90多億元，折合每增加一張床位耗資近250萬元。所增床位中，“平疫結合”可轉化床位約占一半，精神衛生、婦兒、老年病的需求也被順勢滿足了。
不去搶公共衛生項目，確實會吃虧，因為與防疫無關的項目放緩了。
一位西部三甲醫院院長透露，他們原來已立項的一個2000張養老床位的康養項目，曾一度陷入停滯。推不下去的部分原因是難以爭取政府投資。他考慮調整戰略，這是現階段公立醫院共同的選擇。
這位西部三甲醫院院長以被戲稱為“宇宙第一大院”的鄭州大學第一附屬醫院 （下稱“鄭大一附院”） 為例，“它擴張我們都說不對，但事實上它獲利了，守規矩的人得不到。所以不管再怎么限制，我還是要發展”。
鄭大一附院有1萬多張床位，遠超此前衛計委對省級醫院床位數“不超過1500張”的要求，但擴張帶來了實實在在的利益。這家醫院的擴張始于2008年，當年總營收為6.8億元，僅六年時間，就升至75億元，位居河南省醫療系統第一。2016年，該院營收近百億元。
全球疫情讓政府的醫療服務體系規劃不得不改道，由此公立醫院迎來了獨屬于自己的擴張機遇。
2020年疫情暴發后，醫療機構設置規劃指導原則，對縣、地、省各級醫院的適宜床位數放寬限制，特別是省級醫院，由1000張為宜，放寬至1500張-3000張。
一位地方衛健委規劃人員稱，“實際上很多項目很早以前就開始醞釀。但疫情顯示出公立醫院特別重要，所以就可以更快推進。”
對實力強的綜合醫院來說，最容易成功的路是建新院區，這獲得了2022年1月最新文件的明確支持。具體要求有：三甲、病床使用率持續超過90%、平均住院日全國同類別醫院前10% （以平均住院日短為優） 、住院病人疑難程度全省同類別醫院的前10%，等等。
這類醫院擴張，讓陜西山陽縣衛生局原副局長徐毓才擔心，未來未必會更好。“大的三甲醫院越建越大，降低了人員進入的標準，優質的醫療資源會被稀釋。”
鄭大一附院就是例子。它是全國手術量最大的醫院，收治疑難危重癥的難度 （CMI指數） 卻進不了本省前十。最大的醫院，沒接最難的病人，它在全國醫院中的排名，也在20前后徘徊。
院長們意識到了未來可能的問題。上海華山醫院院長毛穎最擔心的是，多院區運行可能會導致的醫療水平差異。
武漢同濟醫院院長劉繼紅也曾自問：“以前不同院區是由不同的人來管理，現在我們要改變，不管有幾個院區，都是同一個班子來管理。要面臨的問題就是，諸侯很多，天子能不能管得住？”
營收下滑，醫院要錢“渡劫”
“現在很多醫院虧損，包括大醫院，入不敷出。”清華 大學健康中國研究院院長梁萬年接受《財經·大健康》專訪時直言。
國家衛健委衛生發展研究中心的一項研究成果披露，2020年1月-9月，全國近9000家公立醫院中，近4000家陷入虧損，虧損規模逾600億元。
疫情之下，感冒、腹瀉、車禍等就診需求，因外出減少、防護升級而減少。零星暴發的本土疫情也會讓醫院的門診和手術難以正常開展，這是反映醫院經營情況的兩個重要指標。
2021年前11個月，全國公立醫院門診總量已恢復至疫情前的水平，住院病人數仍較2019年同期減少近500萬人次。以2020年次均住院費用逾萬元推算，全行業這部分收入少了500億元。住院費用在醫院收入中占大頭，在部分機構，可達門診收入兩倍甚至更多。“而且門診藥占比高，沒有太多利潤。”一位醫院管理者說。
財政不會對公立醫院的營收下滑給予直接補助。2021年，納入國家衛健委預算編列的101家公立醫院總預算較2020年回落66%，2022年有所回升，但仍較疫情前低近15%。
省級醫院所獲撥款也在減少，《財經·大健康》據國家及各省衛健委2021年度預算統計發現，給省直醫院的預算總額削減388億元。
2022年，在各類常規撥款之外，醫院若想獲得額外的中央財政支持，可能的機會是申報“公立醫院改革與高質量發展示范項目”。各省 （區、市） 只能選擇一個地市申報，如為計劃單列市申報，增加一個名額。就算能拿到錢，每個項目的補助也不超過5億元。
收入減少，支出卻增加了。僅2020年3月，內蒙古的公立醫院防疫支出就達1.8億元，平均每家花了65萬多元。
如果不想方設法通過新項目搞錢，各級醫院就只能按照國家衛健委的要求“過緊日子”。
既然要過“緊日子”，就得從省錢開始。
湖南省腦科醫院的庫房里一下子多了十幾臺打印機，院長王梟冶告訴《財經·大健康》，這都是“省”出來的。疫情導致醫院2020年一季度收入減少20%，為了節省成本，醫院全面實施無紙化辦公，大家干脆把打印機退回來了，閑置在庫房里。
可這樣的方案并不適合所有醫院，一位二甲醫院副院長就遇到難題，“我們之前也討論過無紙化辦公，但這樣又要新買很多電子設備，也需要資金。最后算了一下，還是用紙辦公更省錢。”
醫院必備的水、電、氧氣消耗也是省錢的重點環節。湖南省腦科醫院調查了每一樓層近三年的用電情況，制定新的節能方案。“類似的方案以前就有，但一直都沒有嚴格執行過，尤其是公共區域沒人省電。疫情突出了成本問題。”王梟冶說。
有些醫院不得不從人力成本上想辦法。一位西南某地級市二甲醫院副院長在2021年底告訴《財經·大健康》，“績效工資可能只有同期的三分之二。”如果出現了本土疫情，還要再減。
公立醫院醫護人員的收入由兩部分構成，財政撥款支付的是基本工資，績效工資部分則由所在醫院自己承擔，多與醫院和科室營收掛鉤。
疫情第三年，討論醫院一年多少億元營收、多少臺手術，這樣表面的繁榮沒多大意義，醫院需要直面：如何平衡常規診療和疫情防控？
借錢基建，多久能還上？
“現在院長最關心的有兩件事：一是傳染科不掙錢，規模越小越好；二是這輪醫院改造是不是還會增加負債。”一位陜 西省某市屬三甲醫院管理人員告訴《財經·大健康》。
負債建設，主管部門也不愿看到。“嚴禁負債建設”，就出現在此次河北省重大疫情救治基地項目的批復中。按照“平戰結合”的原則，河北大學附屬醫院計劃新建醫療綜合樓一棟，估算總投資3.5億元，其中中央預算內投資1億元，地方財政性建設投資2.5億元。
河北省衛健委在批復中特別指出，“所需資金除申請中央預算內資金和省預算內資金外，其余由你單位籌措解決，嚴禁負債建設。”
2020年7月1日，國家衛健委通報《2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況》，2398家三級公立醫院，約三分之一資產負債率大于50%。一個健康的經濟實體，資產負債率60%以下為宜。
醫院不能再借新債，但中央和地方的投資，很大一部分也是來自發債。包括中央財政2020年發行的抗疫特別國債1萬億元，以及兩年來分配給地方使用的約10萬億元專項債額度。
兩類債券均可用于醫院建設。其中，1萬億元特別國債主要用于基建的12個領域，公共衛生體系建設、重大疫情防控救治體系建設兩項與醫療相關。地方專項債的主要用途也是基建，據建緯長沙律師事務所程師思不完全統計，2020年二季度，用于醫院建設和設備購置的，約占發行總額5%。
各地都在為建醫院大舉發債。山東省2020年發債210.66億元，用于232個醫療項目。湖南也差不多，2020年前七個月發了92份醫療專項債。
湖北黃岡麻城市是個縣級市，2020年謀劃了30個“公共衛生補短板建設項目”，總投資25.12億元，29項動用中央抗疫特別國債和政府專項債券。同一時期，當地財政用于衛生健康的支出為10.22億元。
麻城的公衛建設項目資金多半被“一錢多用”了，其中12億元劃給了市人民醫院用于整體遷建，其他醫院的醫技樓、門診綜合樓等也搭上了抗疫特別國債的順風車。
在2020年國家發改委下發中央預算資金時，這種做法是被鼓勵的，即在滿足防疫需求的同時，幫助補齊縣城城鎮化建設短板等。
借了錢，總是要還得。除中央負擔的3000億元本金及部分利息，10萬億元專項債券、抗疫特別國債中的7000億元本金，需由地方政府償還，期限多為5年到10年。
尤其是專項債，負債主體為地方政府，還款資金來源卻是醫院建成后取得的專項收入。廣西人民醫院兩位工作人員2020年10月刊發于《會計師》的一篇文章透露，發債時醫院需簽訂協議還本付息。
公立醫院本就債臺高筑。統計數據顯示，約9000家公立醫院，2019年長期負債總額超過3000億元，資產負債率46.1%，收支結余率卻只有2.4%。就算沒有疫情，全國公立醫院一年就剩不到700億元可償還新債。
有些醫院舊債尚未還上。2021年6月，河南省省立醫院拖欠招商銀行5700多萬元貸款被告上法庭。當地媒體《大河健康報》稱，債務總額3.4億元。
河南、河北、湖南的個別醫院出現欠發工資問題。疫情后大舉發債建醫院的湖南，就有一所在建大型醫院，出現集體討薪；山東也有89家醫療機構拖欠藥款被通報。
大型醫院“爆雷”，外界多歸于盲目擴張。例如，河南省省立醫院，過去15年一直有工程在建，收入沒能跟上花錢的速度。
“國家對于蓋房子可能給一部分資金，運營費用大部分還是要醫院自己來負擔。”徐毓才擔心，新一輪的公立醫院擴張重蹈覆轍。
因為，醫院床位越來越多，使用率卻下滑了。2021年前11個月，各級醫院四分之一床位空置，使用率比2019年同期低了近10個百分點。這意味著醫院的利潤率更低、虧損風險更大了。
如果不能盡快突破疫情影響，并取得進一步發展，負債興建的公立醫院，資金鏈有隱憂。
原標題為《封面 | 1.2萬家公立醫院的擴建雄心》（何香奕、 林孟筠對此文亦有貢獻）
直播預約 | 殼牌“賦能進步·能源安全低碳轉型”高峰論壇
相關文章
發表評論
暫時沒有評論，來搶沙發吧~